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【原创】临床试验GCP中源数据及源文件常识分享

2021-09-23 18:11 ?阅读数：8100 标签：【原创】临床试验GCP中源数据及源文件常识分享

定义

源数据指临床试验中的原始记录或其复印件（核证副本）上记载的所有信息，包括临床发现、观测结果以及用于重建和评价临床试验所必须的其他相关活动记录。^[1]

源文件指临床试验中产生的原始医学记录、医疗文件和数据。如医院病历、医学图像、实验室记录、临床试验的相关备忘录、受试者临床试验日记或评估表单、发药记录、仪器自动记录的数据、缩微胶片、照相底片、磁介质、X光片，及药房保存的处方、实验室和医技科室的相关文件和记录，包括复制或抄录的核证副本。^[1]

类别

1、按源文件的类别

常规医疗文件：如住院病历及门（急）诊病历、电子病历（打印存档的纸质病历应与电子病历一致）这些文件通常包含患者隐私和可识别信息。^[3]

临床试验必备文件：按照GCP要求^[2]，例如：监管部门临床试验批件(需进行临床试验审批的第三类医疗器械)/受理通知书/CDE沟通函等有效批准文件，人类遗传资源采集、收集、买卖、出口、出境审批决定，临床试验筛选/入选表，鉴认代码表，SAE报告及随访表，安全性报告，试验用医疗器械保管温湿度记录表，试验用医疗器械在途运输温湿度合格证明，临床试验年度进展报告，盲态说明，临床试验保险凭证，临床试验分中心小结表及临床试验统计报告等。

受试者相关文件：如受试者日记卡、中心实验室报告单、试验用医疗器械发放/回收记录/使用记录，临床试验生物样本转运记录、试验相关的记录（非医疗常规采集）及受试者补偿费发放记录等。^[3]

病例报告表（Case Report Form, CRF）：CRF中的数据通常不是源数据，如果试验需要或不得不将受试者数据直接填入CRF，如量表的观察记录等，病例报告表就成为源文件。这时应在方案或“源数据鉴认表”中加以说明，按源文件的管理规范进行记录和监查。但必须注意的是，由于病例报告表的项目排列顺序和记录方式与医生习惯的病历记录规范有较大差异，难以保证医生能够正确记录，而数据的修改可能会缺乏证据。因此，以病例报告表作为源文件并非临床试验数据管理的最佳方式，应尽量避免。^[3]

2、源数据的类别

客观型数据 如血常规、血生化、心电图曲线、检验图谱、病理图像、体表病灶照片、体温计所测体温、X光摄片、CT胶片或电子图像等。当研究方案对某项检测的仪器、操作流程、结果解读等有特殊要求，即异于医院常规操作时，其操作人员必须进行研究方案相应培训并得到主要研究者授权，数据点通常有严格的操作时间可追溯，以杜绝人为更改、删除和替换的可能，通常后台应保留稽查轨迹备查。^[3]

主观型数据 如病史回顾（如因研究者无法追溯，只能依赖于受试者主诉的部分病史及用药史）、生活质量量表评分、受试者日志卡记录、疼痛评分、癫痫发作频率记录及口服用药记录等。记录需及时，并注明签字和日期，避免回忆偏倚，保证此类数据的收集和记录是真实、规范的。^[3]

源数据核对时候应注意事项

1、住院受试源住院病历 现在绝大部分医院都是采用的电子住院病历系统（HIS），医生均是在电子系统上书写患者的病程过程保存。病程定稿后会及时打印下来主管医生签字保存，待患者出院后整理本次住院病历归档到病案室。当CRA在核对电子数据时要注意需保证核对的电子数据是最终同归档到病案室的病历信息的一致。实践工作中可能在CRA核对住院病程时，此时的病程是未定稿，有可能再次修订。CRA在临床过程核对住院病历时建议在受试者出院后资料归档到病案室前再核对一次来保证一致性。部分医院纸质版住院病历归档到病案室后会对患者此次住院病历所有资料进行扫描存档（便于保存及调阅），建议CRA可通过机构及PI同意后对受试者本次试验住院病历进行复制、刻盘同临床试验资料一同归档到临床试验机构办（以便有需查询）。

2、门诊受试源数据 现在绝大部分门诊患者就诊医院均是采用门诊系统及门诊记录本来记录患者本次就诊情况。大家要了解医院门诊系统情况记录要求保存情况等。有些医院的门诊系统是规定了记录字数或者设定了保存时效，当大家决定采用电子门诊数据时候就要注意此情况。若不能满足试验需要，最好采用纸质的门诊记录本或者是通过机构及伦理审核批准并备案的研究病历/原始记录文件来记录医生收集患者的第一手情况数据。

3、客观型数据 试验开始、试验进行中、试验结束时均需要按方案要求收集受试者相关检查数据。当数据收集后需要研究者进行判断并留有记录（注意报告打印时间与判断时间逻辑性问题，如有特殊情况可备注说明），CRA在对相关检查报告单数据进行核对时需注意不仅是核对CRF与报告单数据一致性、患者检查日期与注意研究者前后对数据判断的逻辑性等，还需要核对一下检查报告单医院电子系统（LIS/心电图室等源头数据）上是否能找到及相关数据结果是否一致。当试验要求试验标本中心实验室检测时，需注意收集标本、处理标本记录、标本交接记录等还应注意标本运输记录/运输条件的保存，如运输的快递单及运输过程的贮存条件记录。当试验中相关检查报告不利于保存时，需注意采用副本同原文件一并保存，如心电图检查报告一般为热敏纸存放时间久了报告图像字迹就不显了，需复印一份同原报告一起保存；CT、MRI除了保存纸质报告建议胶片也一并保存，但胶片体积较大不便保存可通过影像存盘保存。

4、主观型数据 指人为观察评价的数据，包括由研究者进行评判和记录，或由受试者本人记录产生的数据。此类数据需注意数据记录的及时性，避免回忆偏倚，保存数据不准确。数据修订时需注明修订原因并签字及注明修订日期。注意修订频繁度及修订数据是否为试验主要指标，需尽量避免修订，以避免被检查时对修订数据存疑。

临床试验方案要求收集的数据在医院源文件中可能有几处文件都有涉及，选哪一处文件数据为项目收集源数据呢？为了避免源文件来源混乱，建议临床试验开始前与研究者确定好方案规定的各个数据的源数据出处。如，现在CRO企业在临床试验正式开展前，要求CRA收集研究者确认的源数据位置核对表源数据鉴认表。

以上分享供大家参考！

引用文献

[1] International Conference on Harmonization. Guideline for Good Clinical Practice E6(R2)[EB/OL].( 2016-11-9) [2018-08-31].

http://www.ich.org/fileadmin/Public_Web_Site/ICH_Products/Guidelines/Efficacy/E6/E6_R2_Step_4_2016_1109.pdf.

[2]《mg4355vip8888试验质量管理规范》（局令第25号）

[3]《药物临床试验源数据管理?广东共识》（2018）的通知

编辑：奥咨达医疗器械服务集团临床研究事业部